Schwangerschaft und Stillzeit

 

Welche speziellen Veränderungen während der Schwangerschaft haben Einfluss auf die Schilddrüse?

 

Die auffälligste Veränderung ist die Zunahme der Schilddrüsengröße, ein Phänomen, welches gut bei 60% aller Schwangeren zu finden ist.

 

Drei Mechanismen führen dazu:

1.  Während der Schwangerschaft steigen bestimmte Hormone auf sehr hohe Werte an, z.B. Östrogen und das Schwangerschaftshormon HCG. Dadurch kommt es zu einer vermehrten Eiweißbildung in der Leber. Auch der Eiweißstoff, welcher Schilddrüsenhormon im Blut bindet, das sogenannte Thyroxin bindende Globulin - ein Transportprotein, steigt an, damit steigt auch die Menge eiweißgebundenes Hormon, entsprechend fällt der freie Anteil im Blut. Folge dieses Vorgangs: Das übergeordnete Regulationshormon TSH (Thyreoidea stimulierendes Hormon) steigt leicht an und stimuliert das Wachstum der Schilddrüse während der Schwangerschaft.

2.Östrogene bewirken eine Sensibilisierung der Schilddrüsenzellen gegenüber dem TSH, so dass der Wachstumsstimulierende Reiz des TSH verstärkt wird.

3. Ein weiterer Faktor, der die Vergrößerung der Schilddrüse bewirkt, ist der Jodverlust der Schwangeren über die Plazenta an das Kind. Ab der 10. SSW produziert die kindliche Schilddrüse eigenes Hormon; dazu braucht sie Jod, das sie dem mütterlichen Organismus entzieht.

Dadurch sinkt die Jodkonzentration der Schwangeren deutlich ab. Die geringere Jodkonzentration bewirkt in der Mutter-Schilddrüse eine Steigerung lokaler Wachstumsfaktoren, die ebenfalls das Wachstum fördern.

 

Wie kann der Schilddrüsenvergrößerung (Strumaentstehung) während der Schwangerschaft vorgebeugt werden?

Jede Schwangere (Ausnahme: Schwangere mit nachgewiesener Überfunktion oder Bereitschaft zur Überfunktion) sollte täglich 200 µg Jodid während der gesamten Schwangerschaft und der Stillperiode zuführen

 

Kann eine Unterfunktion während der Schwangerschaft ohne Bedenken behandelt werden?

Ja. Sie muss sogar behandelt werden, da eine unbehandelte Unterfunktion zu Komplikationen in der Schwangerschaft (z.B. Fehl- oder Frühgeburt) führt.

 

Die Zufuhr von Schilddrüsenhormonen in den mütterlichen Organismus ist für das Kind bedeutungslos, da die Schilddrüsenhormone die Plazenta nicht passieren.

 

Kann eine Überfunktion während der Schwangerschaft ohne Bedenken behandelt werden?

Ja. Auch eine Überfunktion muss behandelt werden, mit Schilddrüsenblockern (Thyreostatika), da es sonst zu schwerwiegenden Komplikationen bis hin zu Früh- oder Totgeburten und Missbildungen führen kann.

 

Können mütterliche Antikörper in den kindlichen Kreislauf gelangen? 

Ja. Dies erklärt, dass ein geringer Prozentsatz Neugeborener eine Überfunktion aufweist, wenn die Mutter während der Schwangerschaft an einer Basedow-Überfunktion litt.

 

Die für die Basedow-Krankheit typischen, stimulierenden Antikörper (TSH-Rezeptor-Antikörper, "Basedow-Antikörper") können während der Schwangerschaft in den kindlichen Kreislauf übertreten und die kindliche Schilddrüse zu einer Überfunktion stimulieren.
Da diese Antikörper eine längere Lebensdauer haben, besteht die Überfunktion bei den Neugeborenen noch einige Wochen fort. Bei schwerem Verlauf müssen die Neugeborenen dann mit Schilddrüsenblockern behandelt werden

 

Wie oft muss bei bekannter Schilddrüsenerkrankung während einer Schwangerschaft eine Kontrolluntersuchung durchgeführt werden?

Bei bekannter Vergrößerung der Schilddrüse und/oder bekannter Knotenbildung sollte einmal in jedem Schwangerschaftsdrittel eine Ultraschalluntersuchung sowie eine Überprüfung der Laborwerte durchgeführt werden.

 

Bei bekannter und behandelter Über- oder Unterfunktion sind kurzfristige Laboruntersuchungen notwendig, bei Überfunktion alle zwei Wochen, bei Unterfunktion, die stabil eingestellt ist, alle vier Wochen.

 

Welche Besonderheiten ergeben sich nach der Entbindung?

Seit ca. 20 Jahren gibt es in Deutschland die Vorschrift, dass jedes Neugeborene am 3. Tag nach der Entbindung auf eine angeborene Unterfunktion untersucht wird. Das sogenannte Neugeborenen-Screening umfasst die Bestimmung der TSH-Konzentration; ist diese über einen bestimmten Referenzwert hinaus erhöht, liegt eine angeborene Unterfunktion vor, die dann sofort mit Schilddrüsenhormonen ausgeglichen und behoben wird.

 

Ursachen für die angeborene Unterfunktion sind zumeist die fehlende Schilddrüsenanlage, seltener sind Enzymdefekte, die zu mangelhafter oder fehlender Bildung von Hormon führen.

 

Eine weitere Besonderheit nach der Entbindung ist das gehäufte Auftreten von Autoimmunerkrankungen. Dies erklärt sich daraus, dass während der Schwangerschaft das Immunsystem praktisch "abgeschaltet" wird. Nach Ende der Schwangerschaft kommt es manchmal zu einem überschießenden "Wiederanfahren" des Immunsystems, das oft den Beginn von Autoimmunkrankheiten darstellt. Hiervon ist die Schilddrüse besonders häufig betroffen, so dass hierfür sogar eine eigene Krankheitsbezeichnung existiert, die sogenannte postpartale Thyreoiditis (nach Entbindung auftretende "Entzündung").

 

Hier handelt es sich um die Erstmanifestation einer Hashimoto-Thyreoiditis. Sie geht zu Beginn häufig mit einer Überfunktion einher - durch den Zerfall von Schilddrüsenzellen kommt es zum Freisetzen von bereits gebildetem Hormon. Die Überfunktionsphase geht nach einem Zeitraum von drei bis sechs Monaten in eine Normalfunktion über. In einem Drittel der Fälle geht diese Phase dann auch in eine Phase der Unterfunktion über, so dass eine Hashimoto-Thyreoiditis mit Unterfunktion resultieren kann. Bei entsprechenden Symptomen einer Über- oder Unterfunktion nach einer Schwangerschaft sollte daher nicht gezögert werden, die speziellen Antikörper im Blut zu bestimmen.

 

Sollten Neugeborene bereits Jod erhalten?

Während der Stillzeit bekommt der Säugling ausreichend Jod über die Mutter (wenn diese Jodtabletten einnimmt). Die ersten zwei Jahre ist für die Jodzufuhr durch die Babynahrung gesorgt, in allen gängigen Produkten ist ausreichend Jod vorhanden. Etwa ab dem zweiten bis dritten Lebensjahr, wenn das Kind keine Babynahrung mehr bekommt, sollte folgendermaßen vorgegangen werden:
Wenn in der Familie Schilddrüsenvergrößerungen und oder -knoten bekannt sind, sollten Kinder bis 10 Jahre täglich 100 µg Jod erhalten, Kinder ab 10 Jahre 200 µg.

 

In Familien, in denen Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse bekannt sind, sollte auch bei Kleinkindern durchaus ein Bluttest durchgeführt werden, um mögliche Antikörper zu entdecken, dies gilt insbesondere für Mädchen. Sind bei Kindern Antikörper nachgewiesen worden, sollte auf die Prophylaxe mit Jod verzichtet werden. Bei einer nachgewiesenen beginnenden Unterfunktion oder sogar bestehenden Unterfunktion bei Kindern muss selbstverständlich sofort mit Schilddrüsenhormon behandelt werden.

 

Warum ist das Spurenelement Jod gerade in der Schwangerschaft so wichtig?

Jod ist lebensnotwendig für die biologische Aktivität der Schilddrüsenhormone. Diese steuern viele Stoffwechselvorgänge im Organismus sowie die Entwicklung des Knochen- und Nervensystems.

Schwangere brauchen aus mehreren Gründen mehr Jod. Zunächst steigt der mütterliche Grundumsatz, also der Energieverbrauch für die Lebensvorgänge der Zellen und für alle vegetativ (unbewusst und vom Willen weitgehend unabhängig) gesteuerten Vorgänge wie Herztätigkeit und Verdauung. Außerdem erhöht sich die Ausscheidung von nicht in die Schilddrüse aufgenommenem Jod über die Nieren. Im Laufe der Schwangerschaft vergrößert sich überdies der Jod-Verteilungsraum, da Zellmasse und östrogenbedingt Bindungsproteine zunehmen. Hierbei handelt es sich um Eiweißstoffe, die Schilddrüsenhormone an sich binden und damit unwirksam machen können. Die Östrogen-Konzentration im Blut ist während der Schwangerschaft viel höher als bei einer nicht-schwangeren Frau.

Auch der Fötus deckt seinen Jodbedarf über die Mutter. Ab der zehnten bis zwölften Schwangerschaftswoche bildet die Schilddrüse des heranwachsenden Kindes eigene Hormone. Dafür benötigt es ungefähr 50 µg Jod pro Tag.

 

Die mütterlichen Schilddrüsenhormone gelangen im Gegensatz zum Jod nur zu geringen Teilen durch den Mutterkuchen (Plazenta) in den Kreislauf des Fötus.

 

Übrigens ist der Jodbedarf der Mutter auch während der Stillperiode erhöht. Solange der Säugling gestillt wird, ist er direkt von der Jodversorgung der Mutter abhängig.

 

Etwa 20% des zugeführten Jods können so mit der Muttermilch zum Säugling gelangen.

 

Welche Folgen hat ein Jodmangel während der Schwangerschaft?

Jodmangel ist nach Eisenmangel das häufigste nahrungsbedingte Defizit in der Schwangerschaft. Bei einem Jodmangel ist die Schilddrüse oftmals nicht in der Lage, den zusätzlichen Bedarf an Schilddrüsenhormonen mit dem vorhandenen Jodangebot zu decken. Die Folge ist ein Kropf (Struma), sowohl bei der Schwangeren als auch beim Feten. Über 90% aller Strumen sind jodmangelbedingt.

Mindestens ein Viertel aller Frauen geht mit einem Kropf in die Schwangerschaft. Man geht davon aus, dass am Ende des letzten Schwangerschafts-Drittels sogar 60% der Schwangeren in Deutschland eine Schilddrüsenvergrößerung aufweisen. Etwa 1% aller Neugeborenen haben einen Kropf durch zu geringe Jodzufuhr der Mutter während der Schwangerschaft.

 

Die Entwicklung einer Schilddrüsenunterfunktion beim Säugling aufgrund eines Jodmangels (Kretinismus) kommt heute in Mitteleuropa nicht mehr vor, da Untersuchungen beim Kind direkt nach der Geburt erfolgen. Bei einer angeborenen Unterfunktion, die nicht erkannt und nicht behandelt wird, sind Wachstum, Knochenreifung und Gehirnentwicklung des Kindes auf das Schwerste beeinträchtigt

 

Wie sieht die Therapie bei einem Kropf aus?

Besteht bei einer Schwangeren ein Kropf, sollte der Arzt durch eine Untersuchung eine Über- oder eine Unterfunktion der Schilddrüse ausschließen. Wenn kein Hormonmangel vorliegt, wird eine Therapie mit 200-300 µg Jodid täglich empfohlen. Alternativ kann eine Kombinationstherapie mit der gleichen Menge Jodid und zusätzlich Schilddrüsenhormon (z.B. 50-75 µg täglich) erfolgen.

 

Warum sind eine Schilddrüsenunterfunktion oder die Basedow’sche Krankheit so gefährlich? Können Thyreostatika während der Schwangerschaft gegeben werden? 

Fehl- und Frühgeburten sind bei Frauen häufiger, bei denen eine Unterfunktion oder eine Basedow’sche Krankheit vorliegen. Werden diese Krankheiten vor der Schwangerschaft behandelt, ist das Risiko einer Fehl- oder Frühgeburt so wie bei Frauen ohne Schilddrüsenfunktionsstörung.

Bei einer Schilddrüsenunterfunktion muss die Schwangere ein Schilddrüsenhormon-Präparat in der für sie individuell richtigen Dosis (die ein Arzt festlegen muss) einnehmen.
Die Zufuhr von Schilddrüsenhormon wegen einer Unterfunktion der Schwangeren schadet dem Fötus nicht und stellt sicher, dass die sonst durch die Unterfunktion eintretenden Schwangerschaftskomplikationen nicht entstehen. Zusätzlich zu dem Hormon muss die Mutter Jodid für die Schilddrüse des Kindes aufnehmen.

Bei der Basedow'schen Krankheit besteht häufig eine Überfunktion der Schilddrüse. Glücklicherweise ist eine Überfunktion bei Schwangeren eher selten (0,5-1%).
Ursache für die Überfunktion in der Schwangerschaft ist fast ausnahmslos die sogenannte Immunhyperthyreose (Basedow'sche Krankheit).
Wird die Überfunktion nicht behandelt, führt das häufig zu Fehl-, Früh-, Totgeburten oder vorzeitiger Entbindung bzw. untergewichtigen Säuglingen. Ferner kommt es häufiger zu Missbildungen.

Daher muss eine Überfunktion – wenn sie während einer Schwangerschaft eintritt – unbedingt behandelt werden. Da während der Schwangerschaft keine Radiojodtherapie durchgeführt werden darf und eine Operation nur in Ausnahmefällen durchgeführt wird, bleibt als Behandlungsmöglichkeit der Überfunktion nur die Therapie mit Thyreostatika (Schilddrüsenhemmer). Diese stoppen die Bildung von Schilddrüsenhormonen, indem sie die Aufnahme von Jod und die Synthese der Hormone in den Schilddrüsenzellen drosseln. Thyreostatika dürfen während der Schwangerschaft nur in der niedrigsten möglichen Dosierung gegeben werden, da sie die Plazenta passieren und damit auch den Stoffwechsel der kindlichen Schilddrüse beeinflussen, so dass beim Fötus eine Unterfunktion entstehen kann. Gleichzeitige Schilddrüsenhormongaben sind verboten.

 

Was versteht man unter einer Post-partum-Thyreoiditis? 

Post partum bedeutet "nach der Geburt", Thyreoiditis bezeichnet eine Schilddrüsenentzündung. Die postpartale Thyreoiditis ist eine Sonderform der Autoimmunthyreoiditis, die auf der Bildung von Schilddrüsenantikörpern durch das Immunsystem beruht.
Bei bis zu 10% aller Frauen kann es einige Tage oder Wochen nach der Entbindung zu dieser Erkrankung kommen.

Die Beschwerden sind zu Beginn durch die Überversorgung mit Schilddrüsenhormonen (z.B. Pulsbeschleunigung, Schwitzen, Zittern, Haarausfall, Gewichtsabnahme, Nervosität, Gereiztheit) geprägt.
In den meisten Fällen kommt es nach einigen Wochen zu einer Normalisierung, auch ohne spezielle Therapie. In seltenen Fällen kann sich auch im Anschluss an die Normalisierung eine Unterfunktion entwickeln.